Định nghĩa Markers Tim
Các dấu hiệu tim được sử dụng trong chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của bệnh nhân bị đau ngực và nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACS). Các troponin tim, đặc biệt đã trở thành dấu hiệu tim của sự lựa chọn cho bệnh nhân có ACS. Thật vậy, troponin tim là trung tâm của định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp tính (MI) theo hướng dẫn đồng thuận từ ESC và ACC.
Những hướng dẫn này khuyến cáo rằng các dấu ấn sinh học tim nên được đo khi trình bày ở những bệnh nhân nghi ngờ MI, và chỉ dấu sinh học được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán MI cấp tính tại thời điểm này là troponin tim do độ nhạy và độ chính xác cao.
Ví dụ, bệnh nhân có nồng độ troponin cao nhưng giá trị creatine kinase-MB (CK-MB) âm tính trước đây được chẩn đoán bị đau thắt ngực không ổn định hoặc chấn thương cơ tim nhỏ được phân loại lại thành độ cao không phải là ST-MI (NSTEMI), ngay cả khi không có thay đổi điện tâm đồ (ECG).
1. Cardiac Troponins
Các troponin là các protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và tim. Ba tiểu đơn vị đã được xác định: troponin I (TnI), troponin T (TnT) và troponin C (TnC). Các gen mã hóa cho đồng dạng xương và tim của TnC giống hệt nhau; do đó, không có sự khác biệt về cấu trúc tồn tại giữa chúng. Tuy nhiên, các dạng phụ xương và tim cho TnI và troponin TnT là khác biệt, và xét nghiệm miễn dịch đã được thiết kế để phân biệt giữa chúng.
ESC, ACCF, WHF hướng dẫn, MI đề cập cụ thể đến hoại tử cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, mặc dù nồng độ trong huyết thanh của TnI, TnT và CK-MB chỉ ra sự hiện diện của hoại tử liên quan đến thương tổn của các tế bào cơ tim, nhưng các độ cao như vậy không trỏ đến cơ chế hoại tử cơ bản. Trong khi hoại tử cơ tim xảy ra ở MI, nó cũng có thể là một sản phẩm của chấn thương cơ tim chủ yếu không do thiếu máu cục bộ, xảy ra cùng với suy tim, rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, suy thận, thuyên tắc phổi, và thủ thuật vành hoặc qua da.
Các khuyến nghị của NACB chỉ định rằng các dấu hiệu tim có sẵn ngay lập tức 24 h/d, 7 ngày/ tuần, với thời gian quay vòng là 1 giờ. Point-of-care (POC) các thiết bị cung cấp kết quả nhanh chóng nên được xem xét trong các bệnh viện mà các phòng thí nghiệm không thể đáp ứng các hướng dẫn này.
Giá trị tiên lượng của troponin
Ngoài việc sử dụng nó trong chẩn đoán MI, nồng độ troponin cao có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ cao đối với các biến cố tim bất lợi. Cụ thể, dữ liệu từ phân tích gộp chỉ ra rằng mức độ troponin cao ở những bệnh nhân không ST chênh có liên quan với tỷ lệ tử vong tim tăng gấp gần 4 lần. Ở những bệnh nhân không ST chênh đang được cân nhắc điều trị tiêu huyết khối, mức TnI ban đầu tương quan với tỷ lệ tử vong sau 6 tuần, nhưng nồng độ CK-MB không dự đoán được các biến cố tim bất lợi và không có giá trị tiên lượng.
Các nghiên cứu khác cho thấy mức độ troponin cao ở thời điểm ban đầu là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong, ngay cả ở những bệnh nhân bị đau ngực và MI cấp tính với ST chênh đủ điều kiện cho liệu pháp tái tưới máu.
2. Creatine Kinase–MB
Trước khi giới thiệu troponin tim, marker sinh hóa được lựa chọn để chẩn đoán MI cấp tính là isoenzyme CK-MB. tiêu chí được sử dụng phổ biến nhất để chẩn đoán MI cấp tính là 2 độ cao nối tiếp trên mức ngưỡng chẩn đoán hoặc một kết quả đơn lẻ cao gấp hai lần giới hạn trên của bình thường. Mặc dù CK-MB tập trung nhiều hơn trong cơ tim, nó cũng tồn tại trong cơ xương và độ cao dương tính giả xảy ra ở một số thiết lập lâm sàng, bao gồm chấn thương, gắng sức nặng và bệnh cơ.
CK-MB đầu tiên xuất hiện 4-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, cao điểm lúc 24 giờ và trở lại bình thường sau 48-72 giờ. Giá trị của nó trong chẩn đoán sớm và muộn (> 72 h) của MI cấp tính bị giới hạn. Tuy nhiên, động học phát hành của nó có thể hỗ trợ chẩn đoán tái nhiễm nếu mức tăng sau khi ban đầu giảm sau MI cấp tính.
Chỉ số tương đối CK-MB / CK
Chỉ số tương đối tính theo tỷ lệ CK-MB (khối lượng) với tổng CK có thể hỗ trợ trong việc phân biệt độ cao dương tính giả của CK-MB phát sinh từ cơ xương. Tỷ lệ nhỏ hơn 3 là phù hợp với nguồn cơ xương, trong khi tỷ lệ lớn hơn 5 là dấu hiệu của một nguồn tim. Tỷ lệ giữa 3 và 5 đại diện cho một vùng màu xám. Không có chẩn đoán dứt khoát nào có thể được thiết lập mà không cần xác định nối tiếp để phát hiện sự gia tăng.
Chỉ số tương đối CK-MB / CK được giới thiệu để cải thiện độ đặc hiệu của CK-MB đối với nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, sự nhạy cảm với MI cấp tính giảm khi chấn thương tim đồng thời và chấn thương cơ xương. Trong một nghiên cứu dựa trên ED để đánh giá chỉ số tương đối CK-MB so với CK-MB tuyệt đối, độ đặc hiệu được tăng lên, nhưng với sự mất độ nhạy.
Chỉ số tương đối CK-MB / CK rất hữu ích nếu bệnh nhân chỉ có MI hoặc chỉ có tổn thương cơ xương, nhưng không phải nếu họ có cả hai. Vì vậy, trong các thiết lập kết hợp của MI cấp tính và chấn thương cơ xương (tiêu cơ vân, tập thể dục nặng, polymyositis), sự giảm độ nhạy là đáng kể.
Đồng phân CK-MB
Isoenzyme CK-MB tồn tại dưới dạng 2 đồng dạng: CK-MB1 và CK-MB2. Việc xác định CK-MB trong phòng thí nghiệm thực sự đại diện cho tổng đơn giản của đồng phân CK-MB1 và CK-MB2. CK-MB2 là dạng mô và ban đầu được giải phóng khỏi cơ tim sau MI. Nó được chuyển đổi ngoại vi trong huyết thanh thành CK-MB1 đồng thời nhanh chóng sau khi khởi phát triệu chứng.
Thông thường, mô CK-MB1 isoform chiếm ưu thế; do đó, tỷ lệ CK-MB2 / CK-MB1 thường nhỏ hơn 1. Kết quả dương nếu CK-MB2 được nâng lên và tỷ số lớn hơn 1,7.
CK-MB2 có thể được phát hiện trong huyết thanh trong vòng 2-4 giờ sau khi khởi phát và đỉnh vào 6-9 giờ, làm cho nó trở thành một dấu hiệu sớm cho MI cấp tính. Hai nghiên cứu lớn đánh giá việc sử dụng nó cho thấy độ nhạy 92% sau 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, so với 66% đối với CK-MB và 79% đối với myoglobin.
Myoglobin
Myoglobin là một protein heme được tìm thấy trong cơ xương và tim đã thu hút sự quan tâm đáng kể như là một dấu hiệu sớm của MI. Trọng lượng phân tử thấp của nó cho hồ sơ phát hành sớm: myoglobin thường tăng 2-4 giờ sau khi bắt đầu nhồi máu, đỉnh lúc 6-12 giờ, và trở lại bình thường trong vòng 24-36 giờ.
Xét nghiệm myoglobin nhanh chóng có sẵn, nhưng nhìn chung, chúng có sự thiếu hụt về mặt tim mạch. Lấy mẫu nối tiếp sau mỗi 1-2 giờ có thể làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu; tăng 25-40% trong 1-2 giờ là gợi ý rõ ràng về MI cấp tính. Tuy nhiên, trong hầu hết các nghiên cứu, myoglobin chỉ đạt được độ nhạy 90% đối với MI cấp tính, do đó giá trị tiên đoán âm tính của myoglobin không đủ cao để loại trừ chẩn đoán MI cấp tính.
Các nghiên cứu ban đầu đánh giá myoglobin đã sử dụng định nghĩa về MI cấp tính của WHO dựa trên tiêu chuẩn CK-MB. Với việc áp dụng tiêu chuẩn troponin cho MI cấp tính theo định nghĩa ACC / ESC, độ nhạy của myoglobin đối với MI cấp tính giảm đáng kể. Điều này làm giảm đáng kể tiện ích của nó, và một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng xét nghiệm troponin tim hiện đại làm cho việc sử dụng các phép đo myoglobin không cần thiết
Chiến lược thử nghiệm
Ở những bệnh nhân có ACS xác định hoặc có thể, đánh giá nối tiếp các dấu hiệu tim là điều cần thiết để chẩn đoán MI cấp tính.
Trường Cao đẳng cấp cứu của Mỹ (ACEP) đề xuất 3 chiến lược kiểm tra khác nhau để loại trừ NSTEMI trong ED. Một chiến lược là sử dụng một loại CK-MB, TnI, hoặc TnT đo được 8-12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Một chiến lược khác là sử dụng myoglobin tiêu cực kết hợp với một khối lượng CK-MB âm tính hoặc TnI âm tính tại thời điểm bắt đầu và 90 phút ở những bệnh nhân có ít hơn 8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Cách tiếp cận thứ ba là sử dụng CK-MB delta 2 giờ âm tính kết hợp với TnI delta 2 giờ âm ở những bệnh nhân có ít hơn 8 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Quy tắc 90 phút với myoglobin được khuyến cáo bởi ACEP dựa trên một nghiên cứu sử dụng myoglobin kết hợp với CK-MB hoặc TnI. Giao thức CK-MB / myoglobin mang lại độ nhạy 92% ở 90 phút và kết hợp myoglobin / TnI mang lại độ nhạy 97% sau 90 phút.
Các loại Markers khác
Các điều tra về các dấu hiệu tim mới nổi đang tập trung vào việc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán và cải thiện khả năng tiên lượng.
1. B-type natriuretic peptide (BNP)
B-peptide natriuretic loại B (BNP) được tiết ra chủ yếu bởi cơ tim thất để ứng phó với sự căng thẳng của bức tường, bao gồm sự giãn nở thể tích và quá tải áp suất.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng BNP cũng có thể là một chỉ số tiên lượng hữu ích trong ACS. Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện một số nghiên cứu cho thấy mức BNP dự đoán tử vong tim và các biến cố tim bất lợi khác trên toàn bộ quang phổ của ACS. Tỷ lệ tử vong gần gấp đôi khi cả hai mức TnI và BNP đều tăng lên.
Trong thử nghiệm TACTICS-TIMI 18, mức BNP tăng cao có liên quan đến chứng hẹp thủ phạm chặt chẽ hơn, số khung TIMI được điều chỉnh cao hơn và để lại sự tham gia của động mạch giảm dần trước. Những dữ liệu này cho thấy rằng mức BNP tăng có thể tương quan với mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ cơ tim và có thể giải thích một phần mối liên quan giữa mức BNP tăng lên và kết cục bất lợi.
2. C-reactive protein (CRP)
Protein phản ứng C (CRP), một dấu hiệu viêm không đặc hiệu, được coi là trực tiếp tham gia vào quá trình sinh xơ vữa mạch vành. Các nghiên cứu mở rộng bắt đầu vào đầu những năm 1990 cho thấy mức CRP tăng cao đã dự đoán độc lập các biến cố tim bất lợi ở các cấp phòng ngừa sơ cấp và thứ cấp.
Dữ liệu chỉ ra rằng CRP là một chỉ số tiên lượng hữu ích ở những bệnh nhân có ACS, khi nồng độ CRP cao là những yếu tố dự báo độc lập về tử vong tim, MI cấp tính và CHF. Kết hợp với TnI và BNP, CRP có thể là một thuốc hỗ trợ hữu ích, nhưng bản chất không đặc hiệu của nó giới hạn việc sử dụng nó như là một dấu hiệu chẩn đoán tim cho ACS trong ED.
3. Myeloperoxidase (MPO)
Myeloperoxidase (MPO) là một enzyme bạch cầu tạo ra các chất oxy hóa phản ứng và có liên quan đến sản xuất lipid bị oxy hóa prothrombotic, sự bất ổn mảng bám, tạo mảng bám mềm lipid-laden, và co mạch từ sự suy giảm nitơ oxit. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy nồng độ MPO tăng đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành được ghi nhận về mặt hình ảnh. Những phát hiện này thúc đẩy cuộc điều tra sâu hơn vào MPO như một dấu hiệu tim mới.
4. Ischemia modified albumin (IMA)
Ischemia modified albumin (IMA) là một dấu hiệu mới của thiếu máu cục bộ được tạo ra khi lưu thông các liên hệ albumin huyết thanh thiếu máu cục bộ mô tim. IMA có thể được đo bằng xét nghiệm liên kết albumin coban dựa trên sự không có khả năng liên kết với coban của IMA. Một thử nghiệm nhanh chóng với thời gian quay vòng trong phòng thí nghiệm kéo dài 30 phút đã được phát triển và đưa ra thị trường như là dấu hiệu thiếu máu cục bộ của Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đầu tiên.
Dựa trên điều tra thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra bởi lạm phát bong bóng trong quá trình can thiệp mạch vành qua da, nồng độ IMA tăng trong vòng vài phút thiếu máu cục bộ, đỉnh trong vòng 6 giờ và có thể duy trì ở mức cao tới 12 giờ.
Các nghiên cứu về việc sử dụng IMA ở những bệnh nhân bị đau ngực trong độ nhạy cảm với ED dao động từ 71-98% và độ đặc hiệu là 45-65%, với giá trị tiên đoán âm tính là 90-97% đối với ACS.
