Hướng dẫn điều trị đái tháo đường 2018 ADA | Cập nhật đái tháo đường

• Metformin nên là thuốc khởi đầu được ưu tiên trong điều trị ĐTĐ týp 2 nếu bệnh nhân dung nạp và không chống chỉ định. A
• Việc sử dụng kéo dài metformin có thể liên quan đến tình trạng thiếu hụt vitamin B12. Cân nhắc kiểm tra định kỳ mức vitamin B12 ở bệnh nhân điều trị metformin, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu máu hoặc có bệnh thần kinh ngoại biên. B
• Cân nhắc khởi đầu bằng liệu pháp insulin (có hoặc không thêm các thuốc khác) ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm ĐTĐ týp 2 và có triệu chứng rõ ràng và/hoặc có A1C ≥10% (86 mmol/mol) và/hoặc mức đường huyết ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L). E
• Cân nhắc khởi đầu trị liệu kép ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm ĐTĐ týp 2 và có A1C ≥9% (75 mmol/mol). E
• Ở bệnh nhân không có BTMDXV, nếu chưa đạt hoặc không duy trì được mục tiêu A1C sau 3 tháng đơn trị liệu hoặc trị liệu kép, nên thêm một thuốc điều trị tăng đường huyết khác dựa vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và thuốc. A
• Việc cá thể hóa điều trị nên được thực hiện khi hướng dẫn lựa chọn các thuốc điều trị. Các yếu tố cần cân nhắc bao gồm hiệu quả điều trị, nguy cơ hạ đường huyết, tiền sử bệnh, ảnh hưởng đến cân nặng của thuốc, các tác động phụ tiềm ẩn, các tác động trên thận, đường dùng (uống hay tiêm dưới da), chi phí và sở thích của bệnh nhân. E
• Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và có BTMDXV, liệu pháp điều trị tăng đường huyết nên bắt đầu bằng việc thay đổi lối sống và sử dụng metformin, sau đó phối hợp chặt chẽ với một thuốc đã được chứng minh có thể làm giảm các các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch (empagliflozin, liraglutide), sau khi cân nhắc các yếu tố trên từng bệnh nhân và thuốc cụ thể. A*
• Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và có BTMDXV, sau khi quản lý lối sống và sử dụng metformin, có thể cân nhắc dùng canagliflozin để giảm các biến cố có hại nghiêm trọng trên tim mạch, dựa trên các yếu tố cụ thể của bệnh nhân và thuốc. C*
• Khuyến cáo tái đánh giá liên tục phác đồ điều trị và điều chỉnh khi cần để phối hợp chặt chẽ giữa các yếu tố của bệnh nhân và tính phức tạp của phác đồ. E
• Với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không đạt được mục tiêu đường huyết, việc tăng cường độ điều trị (bao gồm cân nhắc liệu pháp insulin) không nên bị trì hoãn. B
• Metformin nên được duy trì khi sử dụng kết hợp với các thuốc khác (bao gồm insulin) nếu không bị chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được. A

2. So sánh các thuốc điều trị ĐTĐ

Bảng 2 tổng hợp các so sánh toàn diện về tác động cần lưu ý của mỗi nhóm thuốc ĐTĐ khác nhau. Bao gồm cả những vấn đề mới về tác động trên thận và cập nhật an toàn tim mạch của một số thuốc.

Ba khuyến cáo mới đã được thêm vào để làm nổi bật tầm quan trọng của cá thể hóa điều trị cho người lớn tuổi nhằm làm giảm nguy cơ hạ đường huyết, tránh tình trạng điều trị quá mức và đơn giản hóa các phác đồ phức tạp nếu có thể trong khi vẫn duy trì mục tiêu A1C.

• Nếu đối tượng có mắc kèm một số bệnh mạn tính mà vẫn khỏe mạnh và có chức năng nhận thức cũng như tình trạng chức năng còn nguyên vẹn, nên có mục tiêu đường huyết thấp hơn (A1C <7.5% [58 mmol/mol]). Nếu có nhiều bệnh mắc kèm, suy giảm nhận thức hoặc tình trạng phụ thuộc chức năng nên có mục tiêu đường huyết ít chặt chẽ hơn (A1C <8.0–8.5% [64–69 mmol/mol]). C
• Mục tiêu đường huyết đối vối một số bệnh nhân lớn tuổi không cố định, được cá thể hóa phù hợp nhưng cần tránh tình trạng tăng đường huyết có thể đẫn đến biểu hiện triệu chứng hoặc nguy cơ gặp các biến chứng tăng đường huyết cấp tính. C
• Việc tầm soát các biến chứng ĐTĐ cũng cần được cá thể hóa. Cần chú ý đặc biệt đến các biến chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng. C
• Việc điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cá thể hóa bằng cách cân nhắc thời gian hưởng được lợi ích. Liệu pháp hạ lipid máu và aspirin có thể mang đến lợi ích cho người cao tuổi với kỳ vọng sống ít nhất bằng với thời gian của các thử nghiệm can thiệp phòng ngừa tiên phát hoặc thứ phát. E

ADA 2018 đã bổ sung các khuyến cáo về điều trị đái tháo đường týp 1 ở trẻ em và trẻ vị thành niên liên quan đến chế độ insulin tích cực, tự theo dõi đường huyết, CGM và các hệ thống phân phối insulin tự động.

• Hầu hết trẻ em và trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ týp 1 nên được điều trị với chế độ insulin tích cực. A
• Tất cả trẻ em và trẻ vị thành niên mắc ĐTĐ týp 1 nên tự theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày. Bao gồm trước bữa ăn, trước khi ngủ và trong bất kỳ trường hợp cần thiết khác như tập thể dục, lái xe hoặc có dấu hiệu hạ đường huyết. B
• Hệ thống phân phối insulin tự động nên được cân nhắc để cải thiện việc kiểm soát đường huyết và giảm tình trạng hạ đường huyết ở trẻ vị thành niên. B
• Khuyến cáo mục tiêu A1C <7.5% (58 mmol/mol) ở tất cả các độ tuổi dành cho trẻ em. E

Thời điểm khuyến cáo dựa trên nguy cơ của việc kiểm tra bệnh celiac (không dung nạp gluten) ở trẻ mắc ĐTĐ týp 1 đã được xác định.

• Tầm soát bệnh celiac sớm (ngay sau khi có chẩn đoán ĐTĐ) bằng cách đo kháng thể IgA cùng với ghi nhận nồng độ IgA trong huyết thanh toàn phần; nếu không có IgA, thay bằng IgG và kháng thể gliadin. B
• Lặp lại tầm soát trong vòng 2 năm và sau đó là 5 năm; cân nhắc tầm soát thường xuyên hơn với trẻ có biểu hiện triệu chứng hoặc liên quan độ 1 với bệnh celiac. B

Một khuyến cáo về độ lọc cầu thận ước tính eGFR đã bị loại bỏ vì hiệu quả đánh giá kém trên đối tượng bệnh nhân trẻ tuổi.

Nội dung về đái tháo đường týp 2 ở trẻ em đã được mở rộng đáng kể, với một số khuyến cáo mới, dựa trên một bài đánh giá của ADA trong thời gian gần đây.

• Trẻ thừa cân hoặc béo phì nên được tạo điều kiện phát triển toàn diện kết hợp và đặt mục tiêu giảm từ 7–10 % cân nặng thừa. C
• Khuyến khích trẻ tham gia hoạt động thể chất ≥ 60 phút mỗi ngày. B
• Đối tượng có biểu hiện tăng đường huyết (glucose máu ≥250 mg/dL [13,9 mmol/L], A1C ≥8,5% [69 mmol/mol]) và nhiễm toan ceton tại thời điểm chẩn đoán nhưng biểu hiện các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều, tiểu đêm và/hoặc sụt cân nên được khởi đầu điều trị với insulin nền đồng thời với việc bắt đầu sử dụng metformin và tăng liều tối đa dung nạp được để đạt mục tiêu A1C. E
• Đối tượng được điều trị ban đầu bằng insulin nền và metformin đã đạt được các mục tiêu đường huyết (dựa trên kết quả theo dõi tại nhà), có thể giảm dần insulin nền trong vòng 2-6 tuần bằng cách giảm liều xuống 10-30% mỗi vài ngày. A

• Với đối tượng mang thai mắc THA mạn, đề nghị HA mục tiêu 120-160/80-105 mmHg để tối ưu sức khỏe lâu dài của người mẹ và giảm thiểu rủi ro trong sự phát triển của thai nhi. E
• Insulin là tác nhân được ưu tiên để điều trị ĐTĐ týp 1 và týp 2 trong thai kỳ bởi vì insulin không qua nhau thai; các tác nhân đường uống nhìn chung không đủ hiệu quả vượt qua sự đề kháng insulin trong ĐTĐ týp 2 và không có hiệu quả trong ĐTĐ týp 1. E
• Khuyến cáo PNCT mắc kèm ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 nên cân nhắc dùng aspirin liều thấp (60-150 mg) mỗi ngày, bắt đầu từ cuối tuần thứ 12 của thai kì để làm giảm nguy cơ tiền sản giật. A