Cập nhật điều trị tăng huyết áp 2017 của ACC/AHA | YDuc.Net

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại THA mới

Cần sử dụng giá trị HA trung bình từ ≥2 giá trị HA đo được tại ≥2 thời điểm khác nhau để ước lượng mức HA của từng người.

Khuyến cáo theo dõi HA ngoài cơ sở y tế và tự theo dõi HA để chẩn đoán THA và điều chỉnh liều các thuốc điều trị THA, kết hợp với các can thiệp lâm sàng và tư vấn từ xa.

• HA tương ứng dựa trên phương pháp đo hoặc vị trí đo: 140/90 khi đo tại cơ sở y tế, 135/85 khi đo tại nhà, 135/85 vào ban ngày, 120/70 vào ban đêm khi đo HA lưu động và 130/80 khi đo HA 24 giờ.
• Có thể sàng lọc THA áo choàng trắng bằng cách theo dõi HA lưu động hoặc theo dõi HA tại nhà vào ban ngày trước khi chẩn đoán THA.
• Nếu có HA cao hơn bình thường (elevated blood pressure) đo tại cơ sở y tế (120-129/<80) nhưng chưa thỏa tiêu chuẩn THA (bệnh lý): có thể sàng lọc THA tiềm ẩn bằng cách theo dõi HA lưu động hoặc theo dõi HA tại nhà vào ban ngày.

2. Nguy cơ liên quan đến chỉ số huyết áp

HATT tăng mỗi 20 mm Hg và HATTr tăng mỗi 10 mm Hg có liên quan đến tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quỵ, bệnh tim hoặc các bệnh lý về mạch máu khác.

• Với người trưởng thành 45 tuổi không có THA: nguy cơ mắc THA trong vòng 40 năm là 93% với người Mỹ gốc Phi, 92% với người Mỹ Latinh, 86% với người da trắng và 84% với người Trung Quốc.
• Với người trưởng thành ≥30 tuổi: mức HATT và HATTr cao hơn có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và phình động mạch chủ bụng.

HATT có mối liên quan nhất quán với tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch sau khi điều chỉnh hoặc phân tầng mức HATT. Tuy nhiên mối liên quan này chưa được ghi nhận với HATTr.

3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đồng thời với THA

Bao gồm các yếu tố: hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân, ít vận động, chế độ ăn không tốt cho sức khỏe, stress tâm lý-xã hội và ngưng thở khi ngủ.

Xét nghiệm mức nền đối với THA nguyên phát bao gồm xét nghiệm đường huyết đói, công thức máu toàn phần, lipid máu, bảng chuyển hóa cơ bản, hormon tuyến giáp, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ (không bắt buộc), acid uric máu và tỉ số nồng độ albumin/creatinin trong nước tiểu.

4. Sàng lọc những nguyên nhân thứ phát gây THA

Rất cần thiết đối với người trưởng thành có THA mới khởi phát hoặc chưa kiểm soát tốt bao gồm THA kháng trị (điều trị ≥3 thuốc), khởi phát đột ngột, <30 tuổi, có tổn thương quá mức ở cơ quan đích (bệnh mạch máu não, bệnh lý võng mạc, phì đại thất trái, suy tim phân suất tống máu bảo tồn [HFrEF], bệnh mạch vành [CAD], bệnh thận mạn [CKD], bệnh mạch máu ngoại biên, albumin niệu), khởi phát THA tâm trương ở người lớn tuổi. Có sự hiện diện của hạ kali máu không có yếu tố khởi phát hoặc hạ kali máu quá mức.

Việc sàng lọc bao gồm: xét nghiệm CKD, bệnh lý mạch máu thận, cường aldosteron nguyên phát, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, THA do thuốc (NSAID, steroid/androgen, thuốc trị nghẹt mũi, cafein, MAOI) và THA do rượu.

Nếu có sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng cụ thể: cần chỉ định sàng lọc các nguyên nhân ít phổ biến như u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, cường giáp hoặc hẹp eo động mạch chủ.

Các bác sĩ cần chỉ dẫn cho những bệnh nhân mắc những bệnh lý này khi sàng lọc đến các bác sĩ có chuyên môn cụ thể cho từng loại bệnh.

5. Can thiệp không dùng thuốc để làm giảm HA

• Kiểm soát cân nặng đối với bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì với chế độ ăn tốt cho tim
• Hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể (<1500 mg/ngày)
• Bổ sung kali trong chế độ ăn
• Tăng cường hoạt động thể lực với kế hoạch luyện tập được vạch rõ
• Nam giới không nên sử dụng quá 2 đơn vị và nữ giới không quá 1 đơn vị đồ uống có cồn tiêu chuẩn

Hiệu quả thông thường của mỗi biện pháp thay đổi lối sống trên là giảm được 4-5 mm Hg HATT và 2-4 mm Hg HATTr nhưng đối với chế độ ăn ít natri, chất béo bão hòa và chất béo toàn phần và tăng lượng trái cây, rau củ và các loại ngũ cốc nguyên hạt có thể làm giảm HATT gần 11 mm Hg.

6. Lợi ích của việc điều trị bằng thuốc để làm giảm HA liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV)

Khi làm giảm một khoảng HA nhất định, có ít bệnh nhân có nguy cơ BTMDXV cao cần được điều trị để ngăn ngừa biến cố tim mạch hơn như người cao tuổi, bệnh nhân có bệnh mạch vành, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá và bệnh thận mạn.

• Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị THA để phòng ngừa thứ phát tái phát các biến cố tim mạch ở đối tượng có bệnh tim mạch trên lâm sàng và HATT trung bình ≥130 mm Hg hoặc HATTr trung bình ≥80 mm Hg hoặc phòng ngừa nguyên phát ở đối tượng không có tiền sử bệnh tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm ước tính <10% và HATT ≥ 140 mm Hg hoặc HATTr ≥ 90 mm Hg.

So với nam giới, tỉ lệ hiện hành của bệnh THA thấp hơn ở nữ giới cho đến năm 50 tuổi, nhưng sau đó lại cao hơn. Trong khi chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện để đánh giá kết cục riêng biệt cho nữ giới (như SPRINT) ngoài các khuyến cáo điều trị THA dành riêng cho THA thai kỳ, chưa có bằng chứng cho thấy ngưỡng HA bắt đầu điều trị bằng thuốc, mục tiêu điều trị, lựa chọn các thuốc khởi đầu điều trị hoặc việc phối hợp thuốc để làm giảm HA khác biệt giữa nữ giới so với nam giới.

• Với người trưởng thành đã xác định THA và đã có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥10%: HA mục tiêu được khuyến cáo là 130/80 mm Hg.
• Với người trưởng thành đã xác định THA nhưng không có các dấu hiệu khác làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch: HA mục tiêu được khuyến cáo là 130/80 mm Hg

7. Theo dõi

• HA cao hoặc THA giai đoạn 1 có nguy cơ BTMDXV thấp: đo lại HA sau 3-6 tháng điều trị không dùng thuốc.
• THA giai đoạn 1 và nguy cơ BTMDXV cao (nguy cơ 10 năm ≥10%): nên được kiểm soát với cả 2 liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc trị THA; đo lại HA trong 1 tháng.
• THA giai đoạn 2 nên được bác sĩ đánh giá trong vòng 1 tháng kể từ chẩn đoán ban đầu và được điều trị phối hợp liệu pháp không dùng thuốc và 2 thuốc chống tăng HA của 2 nhóm khác nhau và đánh giá lại HA sau 1 tháng.
• HA trung bình rất cao ≥160 mm Hg hoặc HATTr ≥100 mm Hg): cần đánh giá nhanh và theo dõi chặt chẽ việc điều trị bằng thuốc và điều chỉnh tăng liều.

8. Các nguyên tắc của liệu pháp dùng thuốc

• Chlorthalidon (12.5-25 mg) là thuốc lợi tiểu được ưu tiên do T1/2 kéo dài và được chứng minh làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch.
• Thuốc ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể (ARB) và thuốc ức chế trực tiếp renin không nên dùng phối hợp. ACEI và ARB làm tăng nguy cơ tăng kalli máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD) và đang dùng chế phẩm bổ sung kali hoặc thuốc tiết kiệm kali. Nên ngưng dùng ACEI và ARB trong thai kỳ.
• Thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin (CCB-DHP) gây phù. CCB non-DHP liên quan đến chậm nhịp tim và block tim, nên tránh dùng ở bệnh nhân suy tim HFrEF (giảm phân suất tống máu).
• Thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên dùng trong suy tim và khi GFR <30 ml/ phút. Amilorid và triamteren có thể được sử dụng với thiazid ở người trưởng thành có nồng độ K⁺ huyết tương thấp nhưng nên tránh dùng ở đối tượng có GFR <45 ml/ phút.
• Spironolacton hoặc eplerenon được ưu tiên dùng trong điều trị cường aldosteron nguyên phát và trong THA kháng trị.
• Thuốc chẹn beta (BB) không là liệu pháp đầu tay ngoại trừ trong bệnh động mạch vành (CAD) và HFrEF. Không nên ngưng đột ngột các thuốc chẹn beta. Bisoprolol và metoprolol succinat được ưu tiên dùng ở THA kèm HFrEF. Dùng bisoprolol khi cần thiết cho THA trong trường hợp co thắt khí phế quản.
• Thuốc chẹn cả 2 thụ thể alpha và beta như carvedilol được ưu tiên dùng ở bệnh nhân HFrEF.
• Thuốc chẹn thụ thể alpha 1 liên quan đến hạ HA tư thế, nhóm thuốc này được dùng cho nam giới với những triệu chứng tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính. Nên tránh dùng thuốc chủ vận thụ thể alpha-1 trung ương và chỉ dùng như là lựa chọn cuối cùng do các tác động phụ và cần tránh ngưng đột ngột.
• Thuốc giãn mạch tác động trực tiếp liên quan đến sự giữ natri và nước và phải được dùng kèm thuốc lợi tiểu và BB.

9. Liệu pháp đầu tay ban đầu

Chỉ kê thuốc cho THA giai đoạn 1 nếu bệnh nhân đã có một biến cố tim mạch trước đó như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ; nguy cơ cao có nhồi máu cơ tim, đột quỵ dựa trên độ tuổi; sự hiện diện của bệnh mắc kèm như ĐTĐ, CKD hoặc nguy cơ BTMDXV cao (sử dụng thang tính nguy cơ tương tự trong như đánh giá cao cholesterol).

• THA giai đoạn 1: khuyến cáo thuốc lợi tiểu thiazid, CCB và ACEI hoặc ARB.
• THA giai đoạn 2 và HA trung bình >20/10 mm Hg so với HA mục tiêu: khuyến cáo hai thuốc đầu tay thuộc 2 nhóm thuốc khác nhau.
• Có thể cải thiện sự tuân thủ bằng việc dùng thuốc 1 lần/ngày so với việc dùng nhiều lần và với việc phối hợp các liệu pháp so với việc sử dụng các thành phần đơn lẻ.

Với người trưởng thành THA và mắc bệnh tim mạch ổn định hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥10%, HA mục tiêu khuyến cáo là <130/80 mm Hg

• Kế hoạch điều trị trước tiên cần được tuân theo các hướng dẫn điều trị chuẩn cho các bệnh động mạch vành, HFrEF, trước nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực ổn định.
• Đối với suy tim bảo tồn phân suất tống máu (HFpEF) có những triệu chứng quá tải thể tích: nên dùng thuốc lợi tiểu để kiểm soát HA, sau đó là các thuốc ACEI hoặc ARB và BB để điều chỉnh đến HATT <130 mm Hg.
• Điều trị THA với ARB có thể giúp ích trong phòng ngừa rung nhĩ tái phát.

10. Bệnh thận mạn

• HA mục tiêu nên là <130/80 mm Hg.
• Ở những bệnh nhân giai đoạn 3 hoặc nặng hơn; hoặc ở giai đoạn 1 hoặc 2 kèm albumin niệu (>300 mg/ngày): lựa chọn điều trị với ACEI giúp làm chậm tiến triển bệnh.
• Có thể thay bằng ARB nếu không dung nạp ACEI.

11. Đối tượng bị đột quỵ và bệnh mạch máu não

Để đáp ứng các vấn đề quan trọng liên quan đến quản lý HA ở bệnh nhân đột quỵ, các khuyến cáo điều trị yêu cầu ghi nhận mức độ đột quỵ, loại đột quỵ và các mục tiêu điều trị cùng với các nhóm liệu pháp điều trị THA lý tưởng chưa được nghiên cứu đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng.

• Nếu có xuất huyết nội sọ và HATT >220 mm Hg: có thể sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch liên tục kèm theo dõi HA chặt chẽ để hạ HATT. Hạ nhanh HATT đến <140 mm Hg từ 150-220 mm Hg không có lợi ích giảm tử vong và có thể gây hại.
• Trong đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ: nên giảm chậm HA xuống <185/110 mm Hg trước khi điều trị tan huyết khối và duy trì <180/105 mm Hg trong vòng ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc. Khi bệnh nhân bị đột quỵ đã ổn định và HA >140/90 mm Hg, có thể bắt đầu dùng hoặc dùng lại liệu pháp điều trị THA trong thời gian nằm viện .
• Đối tượng không trải qua liệu pháp tái tưới máu với thuốc tan huyết khối hoặc điều trị nội mạch: nếu HA ≥220/120 mm Hg, lợi ích của việc hạ áp là chưa rõ ràng, nhưng có thể xem xét hạ 15% HA trong vòng 24h sau cơn đột quỵ. Tuy nhiên, điều trị ban đầu hay tái điều trị khi HA <220/120 mm Hg trong vòng 48-72 giờ đầu sau cơn đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ không mang lại hiệu quả.

Phòng ngừa thứ phát sau đột quỵ hoặc đột quỵ do cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) nên bắt đầu bằng tái điều trị sau vài ngày đầu của biến cố để giảm tái phát.

• Điều trị với ACEI hoặc ARB và thuốc lợi tiểu thiazid mang lại hiệu quả.
• Đối tượng chưa được điều trị THA trước đó và những bệnh nhân có HA ≥140/90 mm Hg: nên bắt đầu liệu pháp điều trị THA một vài ngày sau ngày đầu tiên biến cố được ghi nhận.
• Lựa chọn thuốc dựa trên tình trạng bệnh.
• Mục tiêu <130/80 mm Hg thích hợp cho những bệnh nhân đột quỵ, TIA hoặc đột quỵ ổ khuyết.
• Đối tượng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và chưa từng điều trị THA trước đó: chưa có bằng chứng chứng minh lợi ích điều trị khi HA <140/90 mm Hg.

12. Đái tháo đường 

• Nên dùng thuốc điều trị tăng HA trong điều trị ban đầu nếu HA ≥130/80 mm Hg và mục tiêu điều trị  là <130/80 mm Hg.
• Tất cả các nhóm lựa chọn đầu tay của thuốc tăng HA (thuốc lợi tiểu, ACEI, ARB và CCB) đều mang lại hiệu quả.
• Cần xem xét ACEI hoặc ARB ở những bệnh nhân albumin niệu.

13. Hội chứng chuyển hóa

• Thay đổi lối sống, đồng thời tập trung vào việc cải thiện độ nhạy của insulin bằng cách thay đổi chế độ ăn, giảm cân và tập luyện thể dục là nền tảng trong điều trị hội chứng chuyển hóa.
• Lựa chọn dùng thuốc tối ưu ở những bệnh nhân THA kèm hội chứng chuyển hóa vẫn chưa được làm rõ. Tuy nhiên, chlorthalidon ít nhất cũng có hiệu quả làm giảm các biến cố tim mạch so với các thuốc điều trị THA khác (theo nghiên cứu ALLHAT).
• Nên tránh dùng các thuốc chẹn beta truyền thống, trừ khi bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

14. Bệnh van tim

• Hẹp van động mạch chủ không biểu hiện triệu chứng kèm THA: nên được điều trị bằng thuốc, bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ (nếu cần).
• Hở van động mạch chủ mạn tính: ưu tiên điều trị tăng HATT với những nhóm thuốc không làm chậm nhịp tim (ví dụ: tránh dùng chẹn beta).

15. Bệnh động mạch chủ

• THA kèm theo bệnh động mạch chủ ngực: khuyến cáo ưu tiên các thuốc chẹn beta.

16. Vấn đề tuổi tác

• Khuyến cáo điều trị THA ở những bệnh nhân lớn tuổi (≥65 tuổi) không sống trong viện dưỡng lão với HATT trung bình ≥130 mm Hg: HATT mục tiêu <130 mm Hg.
• Đối với bệnh nhân lớn tuổi (≥65 tuổi) mắc THA và gánh nặng từ các bệnh kèm và/hoặc kỳ vọng sống hạn chế: ưu tiên quyết định của bệnh nhân và sử dụng hướng tiếp cận theo nhóm để đánh giá nguy cơ/lợi ích để đưa ra quyết định về mức độ hạ HA cũng như lựa chọn dùng thuốc điều trị THA nào. Cần chú ý việc hạ HA có thể giúp ngăn ngừa tình trạng suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.

17. Các thủ thuật tiền phẫu thuật

• • Nên tiếp tục dùng các thuốc chẹn beta cũng như các loại thuốc điều trị THA khác ở những bệnh nhân THA chuẩn bị trải qua đại phẫu, cho đến khi tiến hành phẫu thuật.
  • Cân nhắc ngưng ACEI và ARB trước phẫu thuật.
  • Ở những bệnh nhân có dự định đại phẫu và HATT ≥180 mm Hg hoặc HATTr ≥110 mm Hg: có thể cân nhắc tạm hoãn phẫu thuật.
  • Việc ngừng sử dụng các thuốc chẹn beta hoặc clonidin đột ngột trước phẫu thuật có thể gây hại.
  • Tình trạng THA trong quá trình phẫu thuật nên được kiểm soát bằng thuốc đường tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống trở lại.