Bệnh Thận Mãn Tính 2017

Bệnh thận mãn tính (CKD) – hoặc suy thận mãn tính (CRF), như nó được sử dụng trong thuật ngữ – là một thuật ngữ bao gồm tất cả các mức độ suy giảm chức năng thận, từ nguy cơ bị tổn thương – thông qua suy thận mãn tính nhẹ, trung bình và nặng. CKD là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn thế giới.

CKD phổ biến hơn ở người già. Tuy nhiên, trong khi những bệnh nhân trẻ tuổi bị CKD thường bị suy giảm chức năng thận thì 30% bệnh nhân trên 65 tuổi bị CKD có bệnh ổn định. CKD có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch và suy thận mạn tính.

Các hướng dẫn định nghĩa CKD như là tổn thương thận hoặc giảm tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) dưới 60 mL / min / 1.73 m2 trong ít nhất 3 tháng. Bất kể nguyên nhân cơ bản, một khi sự mất mát của nephron và giảm chức năng thận đạt đến một điểm nhất định, các nephron còn lại bắt đầu một quá trình không ổn định, dẫn đến sự suy giảm tiến bộ trong GFR.

Phân Loại

Giai đoạn 1: Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng lên (> 90 ml / phút / 1,73 m 2)

Giai đoạn 2: Giảm nhẹ GFR (60-89 mL / phút / 1.73 m 2)

Giai đoạn 3a: Giảm trung bình GFR (45-59 mL / phút / 1.73 m 2)

Giai đoạn 3b: Giảm trung bình GFR (30-44 mL / phút / 1.73 m 2)

Giai đoạn 4: Giảm GFR nghiêm trọng (15-29 mL / min / 1.73 m 2)

Giai đoạn 5: Thận suy (GFR <15 ml / phút / 1,73 m 2 hoặc lọc máu)

Trong giai đoạn 1 và giai đoạn 2 CKD, giảm GFR một mình không đưa ra chẩn đoán, vì GFR trên thực tế có thể bình thường hoặc đường biên giới bình thường. Trong những trường hợp như vậy, sự xuất hiện của một hoặc nhiều dấu hiệu tổn thương thận có thể tạo ra chẩn đoán

• Albumin niệu (albumin bài tiết> 30 mg / 24 giờ hoặc albumin/creatinine> 30 mg / g [> 3 mg / mmol])
• Bất thường cặn lắng nước tiểu
• Điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống
• Bất thường mô học
• Các dị tật cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh
• Tiền sử cấy ghép thận trong những trường hợp như vậy

Tăng huyết áp là dấu hiệu thường gặp của CKD nhưng không nên tự coi đó là dấu hiệu của nó, vì huyết áp cao cũng phổ biến ở những người không có CKD.

Trong một bản cập nhật của hệ thống phân loại CKD, khuyên rằng GFR và mức albumin nên được sử dụng cùng nhau, chứ không phải riêng rẽ để nâng cao độ chính xác tiên đoán trong đánh giá CKD. Cụ thể hơn, các hướng dẫn đề nghị đưa vào ước lượng GFR và mức độ albumin ước tính khi đánh giá nguy cơ tử vong, bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối, tổn thương thận cấp tính và sự tiến triển của CKD. Giới thiệu đến chuyên gia về thận đã được khuyến cáo cho những bệnh nhân có GFR rất thấp (<15 mL / phút / 1.73 m²) hoặc albumin niệu rất cao (> 300 mg / 24 giờ).

Bệnh nhân có giai đoạn 1-3 CKD thường không có triệu chứng. Các biểu hiện lâm sàng do chức năng thận thấp thường xuất hiện ở giai đoạn 4-5

Dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa trong giai đoạn 5 CKD bao gồm:

• Suy dinh dưỡng
• Mất cơ
• Yếu cơ

Dấu hiệu thay đổi trong cách thận xử lý muối và nước ở giai đoạn 5 bao gồm những điều sau đây

• Phù ngoại biên
• Phù phổi
• Cao huyết áp

Thiếu máu trong CKD có liên quan đến những điều sau đây

• Mệt mỏi
• Giảm khả năng tập thể dục
• Chức năng nhận thức và miễn dịch bị suy giảm
• Giảm chất lượng cuộc sống
• Phát triển bệnh tim mạch
• Sự khởi phát mới của suy tim hoặc sự phát triển của suy tim nặng hơn
• Tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch

Các biểu hiện bệnh thận giai đoạn cuối của bệnh thận (ESRD), nhiều người trong số đó có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân đang được lọc máu không đầy đủ, bao gồm như sau:

• Viêm màng ngoài tim: Có thể phức tạp do chèn ép tim, có thể dẫn đến tử vong nếu không được nhận ra
• Bệnh não: Có thể tiến triển đến hôn mê và tử vong
• Bệnh thần kinh ngoại biên, thường không triệu chứng
• Hội chứng chân không yên
• Triệu chứng tiêu hóa: Biếng ăn, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy
• Da biểu hiện: Da khô, ngứa, hoại tử
• Mệt mỏi, tăng ngủ ngáy, chậm phát triển
• Suy dinh dưỡng
• Rối loạn chức năng cương dương, giảm ham muốn, vô kinh
• Rối loạn chức năng tiểu cầu có xu hướng chảy máu

Chẩn đoán

Dựa vào các cận lâm sàng:

• Công thức máu
• Bảng chuyển hóa cơ bản
• Xét nghiệm nước tiểu
• Mức albumin huyết thanh: Bệnh nhân có thể có giảm albumin máu do suy dinh dưỡng, mất nước tiểu hoặc viêm mãn tính
• Lipid: Bệnh nhân bị CKD có nguy cơ tim mạch tăng lên

Bằng chứng của bệnh xương thận có thể được lấy từ các xét nghiệm sau

• Canxi huyết thanh và phosphate
• 25-hydroxyvitamin D
• Alkaline phosphatase
• Mức độ  nguyên vẹn tuyến cận giáp (PTH)

Trong một số trường hợp, các xét nghiệm sau đây cũng có thể là một phần của đánh giá bệnh nhân bị CKD

• Điện di protein trong huyết thanh và nước tiểu: Cho một protein đơn dòng có thể biểu hiện đa u tủy xương
• Các kháng thể chống hạt nhân (ANA), kháng thể DNA kép: Lupus ban đỏ hệ thống
• Viêm gan B và C, virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), huyết thanh học của Phòng Thí nghiệm Nghiên cứu Bệnh hoa liễu (VDRL): Các điều kiện liên quan đến một số viêm cuộn tiểu cầu thận

Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm: hữu ích để sàng lọc thận ứ nước, có thể không được quan sát thấy khi bị tắc nghẽn sớm hoặc bệnh nhân mất nước; hoặc cho sự liên quan của sau màng bụng với xơ hóa, khối u, hoặc bệnh hoại tử khuếch tán; thận nhỏ, thượng lưu được quan sát thấy trong suy thận tiến triển
• Chụp thận-niệu quản ngược dòng: Có ích trong những trường hợp có nghi ngờ cao về nghẽn mặc dù siêu âm âm đạo của thận, cũng như để chẩn đoán các khối u thận
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): Có ích để xác định rõ hơn khối u và nang thận thường được ghi nhận trên siêu âm; cũng là xét nghiệm nhạy cảm nhất để xác định các khối u thận
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): Có ích cho những bệnh nhân cần chụp CT nhưng không thể nhận được sự tương phản về đường tĩnh mạch; đáng tin cậy trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận
• Xạ hình thận: Có ích cho việc kiểm tra hẹp động mạch thận khi thực hiện với sử dụng captopril; cũng định lượng sự đóng góp của thận vào GFR

Sinh thiết

Sinh thiết thận qua da thường được chỉ ra khi suy thận và / hoặc protein niệu đang tiến triển đến vùng thận hư  và chẩn đoán không rõ ràng sau khi điều trị thích hợp

Điều trị

Việc chẩn đoán sớm và điều trị nguyên nhân cơ bản và / hoặc việc thiết lập các biện pháp phòng ngừa thứ phát là bắt buộc ở bệnh nhân CKD. Những bệnh này có thể làm chậm, hoặc có thể ngăn cản sự tiến triển của bệnh. Chăm sóc y tế cho bệnh nhân CKD nên tập trung vào những điều sau

• Trì hoãn hoặc ngăn chặn sự tiến triển của CKD: Điều trị các bệnh tiềm ẩn, nếu có thể, được chỉ định
• Chẩn đoán và điều trị các biểu hiện bệnh lý của CKD
• Lập kế hoạch kịp thời cho liệu pháp thay thế thận dài hạn

Các biểu hiện bệnh lý của CKD nên được điều trị như sau

• Thiếu máu: Khi mức độ hemoglobin dưới 10 g / dL, điều trị với các chất kích thích erythropoiesis (ESAs), bao gồm epoetin alfa và darbepoetin alfa sau khi mức bão hòa sắt và ferritin ở mức chấp nhận được
• Tăng phosphate máu: Điều trị với chất kết phosphate ăn kiêng và hạn chế phosphate trong thực phẩm
• Hạ Canxi: Điều trị bằng chất bổ sung canxi có hoặc không có calcitriol
• Bệnh Cường giáp trạng: Điều trị bằng calcitriol hoặc vitamin D tương tự hoặc Calcimimics
• Quá tải tuần hoàn: Điều trị bằng thuốc lợi tiểu tuần hoàn hoặc siêu lọc
• Toan chuyển hóa: Điều trị bằng dung dịch kiềm miệng
• Biểu hiện tăng Ure máu: Điều trị bằng liệu pháp thay thế thận dài hạn (thẩm tách máu, thẩm tách phúc mạc, hay cấy ghép thận)

Chỉ định điều trị thay thế cho thận bao gồm

• Toan chuyển hóa nặng
• Tăng kali huyết
• Viêm màng ngoài tim
• Bệnh não
• Quá tải tuần hoàn
• Không phát triển và suy dinh dưỡng
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên
• Triệu chứng dạ dày-ruột không thể chữa được
• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, GFR là 5-9 mL / min / 1.73 m²,  bất kể nguyên nhân của CKD hay sự có mặt hoặc không có các bệnh kèm

Bài viết này chỉ để cập đến điểm mới. Về phần bệnh học, sinh lý bệnh cũng như điều trị rõ hơn sẽ được cập nhật vào bài viết tiếp. Đón đọc tại yduc.net