Bệnh Án suy tim dưới đây chỉ mang tính tham khảo. Mục tiêu cuối cùng vẫn là tự mình viết một bệnh án hoàn chỉnh để không bị bắt bẻ cũng như sót lỗi
- Bệnh sử:
– Khó thở :
+Từng cơn / liên tục ?
+ Khó thở gắng sức/ thường xuyên
+ Khó thở thì nào?
+ Phải ngồi dậy để thở?
+ Có cơn khó thở kịch phát về đêm?
– Ho : Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho có đờm lẫn máu
– Tình trạng nước tiểu
– Phù
– Đau vùng gan
– Đau ngực hoặc cảm giác hồi hộp đánh trống ngực
– Triệu chứng của thiếu máu ngoại biên: hoa mắt, chóng mặt, mỏi xương khớp
– Có uống thuốc gì chưa?
- Tiền sử:
- a) Bản thân:
– Từng nhập viện với tình trạng tương tự chưa? Nếu có thì được chẩn đoán là gì? Ở đâu? Có điều trị liên tục không?
– Thấp tim, Bệnh van tim, Tăng HA, Thận, Tiểu đường, Lupus, bệnh phổi mãn tính, Cường giáp
– Thói quen có hại: Hút thuốc, uống rượu, ăn mặn, ít vận động
- b) Gia đình
Bạn đã đọc guideline hướng dẫn chẩn đoán tăng huyết áp 2017 mới? Xem tại đây
III. Thăm khám
- Toàn thân
– Tổng trạng
– Phù
– Tím: môi, chi
– Da xanh, niêm mạc nhợt / da vàng do xơ gan
– Móng tay dùi trống
– Tuyến giáp: to/ sẹo mổ tuyến giáp
– Da mặt có hồng hào hơn ( do tăng HA / COPD)
– Phải đo HA
- Tuần hoàn:
– Khó thở? Ho ? Đau ngực ? Hồi hộp đánh trống ngực?
– Giật dây chuông?
– Suy tim phải / Toàn bộ
+ Tm cổ nổi
+ Phản hồi gan – tm cổ (+)
+ Harzer (+)
– Suy tim trái:
+ Mỏm tim lệch xuống dưới và đập ngoài đường trung đòn trái ( có thể gặp trong cả suy tim toàn bộ )
– Tiếng thổi
+ Cơ năng: hướng đến nguyên nhân thiếu máu/ nguyên nhân khác gây giãn buồng tim
+ Thực thể: Tổn thương tại van tim -> Suy tim do bệnh lí van tim
– Rung miêu?
– Nghe tiếng tim bệnh lí
- Hô hấp: ( Nếu bệnh nhân có bệnh lí về phổi trước đó thì cũng cần chú ý đến nhiều )
– Khạc đờm?
– Lồng ngực : Gù vẹo? Di động theo nhịp thở? Khoang gian sườn giãn rộng
– Co kéo cơ hô hấp phụ
– Tùy theo nguyên nhân của bệnh phổi mà ta thăm khám tiếp
- Tiêu hóa:
– Chủ yếu khám gan và nếu có dẫn đến xơ gan rồi thì hỏi thêm những triệu chứng của xơ gan
- Tiểu tiện :
– Chú ý nhiều đến số lượng nước tiểu
– Nếu bệnh nhân vàng da thì có thể có nước tiểu sậm màu
- Thần kinh
– Tìm hiểu triệu chứng của tăng HA
- Cơ – xương – khớp
– Nếu có biến dạng khớp thì không phải do thấp tim mà là do bệnh lí khác về khớp
- Mắt
– Mắt mờ: Tăng HA
– Mắt lồi, đỏ: do tăng áp đmp . VD: Tâm phế mạn
- CLS:
– CTM:
+ Nếu mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy tim thì đây có thể là nguyên nhân gây ra suy tim
+ BC: Nếu có nhiễm trùng. Thường là viêm phổi
– Siêu âm tim: Bệnh lí van tim ( nếu liên quan đến van đmc và van 2 lá thì nhớ hỏi về tiền sử thấp tim )
– ECG:
+ Đọc trục
+ Suy tim trái: Dày nhĩ trái, dày thất trái
+ Suy tim phải: Dày nhĩ phải, dày thất phải
+ Rung nhĩ
– X-quang:
+ Suy tim trái:
+ Suy tim phải:
– Một số CLS liên quan: Ure, Cre, Bộ cholesterol, Xn c/n gan, Glucose máu
– SA: Gan/ Thận/ Tràn dịch màng phổi
- Tóm tắt bệnh án
– HC suy tim trái/ phải/ toàn bộ
– HC van tim :
+ Lâm sàng
+ SA tim
– HC thiếu máu
– Ngoài ra có thể có : HC nhiễm trùng/ HC loạn nhịp hoàn toàn ( rung nhĩ )
Bệnh Án Viêm Phế Quản Cấp
Bệnh Án Suy Thận
Xem Bệnh học khác tại yduc.net
Bệnh Suy Tim và Cách điều trị mới nhất
