Để viết được một Bệnh Án Suy Thận hoàn hảo cần có nhiều lần làm bệnh án và cấu trúc mẫu. Bài viết này giúp bạn có một hướng đi cho cách làm bệnh án về thận tốt hơn
- Bệnh sử ( Khai thác dựa vào nguyên nhân vô viện )
– Phù
+ XH ở đâu trước
+ Tiến triển
+ Tính chất phù
+ Có uống thuốc
– Nước tiểu: Tiểu buốt, rát? Số lượng, màu sắc, đục ?
– Thiếu máu: Hoa mắt, chóng mặt, mỏi xương khớp
– Tăng HA: nhức đầu vùng chẩm vào buổi sớm?
- Tiền sử
- Bản thân:
– Bệnh lí: Tăng HA, Đái tháo đường, bệnh lí về thận trước đây
– Thói quen: Ăn mặn
– Đã từng nhập viện với tình trạng tương tự chưa?
– Biến chứng: Có bị viêm loét đường tiêu hóa, XHTH, suy tim, Phù phổi cấp, viêm phổi….
- b) Gia đình
– Có người bị mắc Tăng HA, ĐTĐ
III. Thăm khám
- Toàn thân:
– Phù
– Da: xanh xao, nhợt nhạt / có những mảng sắc tố
– Lông tóc móng
– Xuất huyết
– DHST: chú ý đến HA
- Thận – Tiết niệu
– Hỏi về tỉnh trạng nước tiểu
– Hỏi hết các tc còn lại
- Tiêu hóa
– Chán ăn, buồn nôn, nôn,nấc cụt
– Viêm loét đường tiêu hóa ( miệng -à … )
- Tim mạch
– Triệu chứng của suy tim
– Tăng huyết áp ( hoa mắt, chóng mặt, giật dây chuông )
- Thần kinh
– Giảm trí nhớ, mất ngủ
– Cảm giác bứt rứt ở đầu chi ( gặp ở chi dưới trước )
– TK vận động : yếu, liệt
- CLS
- Chẩn đoán xác định
– Chú ý nhất là Ure, Cre
– Tính mức lọc cầu thận
– Tổng phân tích nước tiểu
– Siêu âm thận
– CTM :
- Chẩn đoán biến chứng
– Bộ cholesterol
– Điện giải đồ
- Tóm tắt bệnh án :
– Tứ chứng/ Ngũ chứng Widal
– Hc ure huyết
- Chẩn đoán : Suy thân mạn giai đoạn …. có biến chứng
– Có tứ chứng/ ngũ chứng widal, siêu âm : kt thận nhỏ à Suy thận mạn
– Mức lọc cầu thận, ure à Giai đoạn
– Do nguyên nhân : dựa vào tiền sử
– Có biến chứng….
Bệnh Thận Tăng Axit Uric
Bệnh Án Viêm Phế Quản Cấp
