ATP4 Rối loạn lipid máu | Liệu pháp statin cho bệnh nhân rối loại lipid

0
259
liệu pháp statin

American college of cardiology (ACC) và American Heart Association (AHA) kết hợp với National Heart, Lung and blood institute (NHLBI) đã đưa ra 4 khuyến cáo quan trọng.  Theo lời mời của the National Heart, Lung, và Blood Institute (NHLBI), American Heart Association (AHA) và American College of Cardiology (ACC) đã chính thức đảm nhận vai trò quản lý, kiểm soát và công bố năm khuyến cáo trong thực hành lâm sàng về phòng ngừa bệnh lý tim mạch. Các khuyến cáo được đăng trên Journal of the American College of Cardiology và Circulation. Các hướng dẫn đưa ra các khuyến cáo về tăng lipid máu, tăng huyết áp, đánh giá nguy cơ tim mạch, cải thiện lối sống và béo phì.

Rối loạn lipid máu Là một rối loạn chuyển hóa lipoprotein, gồm sản xuất quá mức hoặc thiếu hụt lipoprotein. Biểu hiện bằng sự tăng cholesterol toàn phần, lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C), triglycerid và giảm lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL-C) trong máu.

Bước 1 Xác định mục tiêu của điều trị rối loạn lipid máu (phòng ngừa nguyên phát và thứ phát)

Phòng ngừa nguyên phát đổi với bệnh nhân:

  1. LDL-C >=190 mg/dl
  2. Đái tháo đường và tuổi 40-75 với LDL-C trong khoảng 70-189 mg/dl
  3. Không đái tháo đường và nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) >= 7.5 %, độ tuổi 40 – 75, LDL-C trong khoảng 70-189 mg/dl

Phòng ngừa thứ phát đối với bệnh nhân:

  1. Bệnh nhân có bệnh mạch vành (CHD; như: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, và tiền căn tái thông mạch vành)
  2. Bệnh tim mạch khác (CVD: như đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại biên)
  3. Kết hợp những yếu tố nguy cơ này sẽ cho được kết quả nguy cơ 10 năm ASCVD (ASCVD10) là hơn 20%.
  4. Bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận ước tính <45ml/min/1.73m^2
  5. Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường:

Một số hướng dẫn khuyến cáo coi tất cả bệnh nhân đái tháo đường (DM) có nguy cơ biến cố mạch vành tương tự như bệnh nhân không rõ bệnh lý tim mạch. Yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường gồm tuổi, giới tính, các nguy cơ tim mạch khác, thời gian mắc đái tháo đường, đái tháo đường type 1 hoặc type 2. Vì thế, vẫn nên tính nguy cơ tim mạch chuyên biệt hơn là chỉ đơn giản coi tất cả bệnh nhân đái tháo đường cần điều trị phòng ngừa thứ phát, đặc biệt là ở một số bệnh nhân hơn 60 tuổi không kèm nhiều nguy cơ tim mạch. Một công cụ tính toán được đưa ra để tính nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, tải về từ website: (www.dtu.ox.ac.uk/riskengine)

Nếu không sử dụng được công cụ này, chúng tôi đề nghị coi những bệnh nhân đái tháo đường sau đây có nguy cơ tim mạch tương tự như bệnh nhân có bệnh lý tim mạch:

  1. Nam trên 40 tuổi mắc đái tháo đường type 2 và bất kỳ yếu tố nguy cơ mạch vành khác, hoặc hơn 50 tuổi có hoặc không có yếu tố nguy cơ mạch vành khác.
  2. Nữ trên 45 tuổi có đái tháo đường type 2 và bất kỳ yếu tố nguy cơ mạch vành khác, hoặc hơn 55 tuổi có hoặc không có yếu tố nguy cơ mạch vành khác.
  3. Nam hoặc nữ bất kỳ độ tuổi nào có đái tháo đường (type 1 hoặc 2) hơn 20 năm kèm có yếu tố nguy cơ hoặc hơn 25 không kèm yếu tố nguy cơ nào.

Bước 2: Điều chỉnh lối sống trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát

  • Giảm cân ở bệnh nhân thừa cân.
  • Chế độ ăn nhiều rau, trái cây, ngũ cốc nguyên chất; bao gồm các thực phẩm ít chất béo, gia cầm, cá, đậu, dầu thực vật và các loại quả hạch; và hạn chế ăn ngọt,  đồ uống ngọt, các loại thịt đỏ.
  • Mục đích của chế độ ăn là đạt được 5-6% lượng calo từ các loại chất béo bão hòa.
  • Giảm tỉ lệ phần trăm lượng calo từ chất béo bão hòa.
  • Giảm tỉ lệ phần trăm lượng calo từ chất béo chuyển hóa (chất béo công nghiệp).
  • Chế độ ăn được khuyến cáo để hạ huyết áp (giảm nhận natri, chế độ ăn không quá 2400mg natri/ngày)
  • Tập thể dục nhịp điệu

Tập thể dục nhịp điệu thường xuyên: 3-5 ngày/tuần

Cường độ của bài tập: 50-80% khả năng. Thời gian: 20-60 phút.

Kiểu: như chạy bộ, chạy trong nhà, đi xe đạp, chèo thuyền hoặc bơi leo bậc thang.

  • Bỏ thuốc lá
  • Liệu pháp statin tăng cường

Statin cường độ cao

Dùng mỗi ngày, để giảm LDL-C, trung bình khoảng >= 50%.

Atorvastatin 40-80 mg

Rosuvastatin 20-(40) mg

Statin cường độ trung bình

Dùng mỗi ngày, để giảm LDL-C, trung bình khoảng 30-50%.

Atorvastatin 10-(20) mg

Fluvastatin 40 mg 2 lần/ngày

Fluvastatin XL 80 mg

Lovastatin 40 mg

Pitavastatin 2-4 mg

Pravastatin 40-(80) mg

Rosuvastatin (5)-10mg

simvastatin 20-40 mg

Statin cường độ thấp

Dùng mỗi ngày, để giảm LDL-C, trung bình khoảng < 30%.

Fluvastatin 20-40 mg

Lovastatin 20 mg

simvastatin 10 mg

Pitavastatin 1 mg

Pravastatin 10-20 mg

Bước 3 Điều trị phòng ngừa tiên phát bằng thuốc:

Khi cần dùng thuốc để phòng ngừa tiên phát, statin chính là thuốc được ưu tiên. Nếu statin không dung nạp được hoặc mục tiêu LDL-C không đạt được khi dùng 1 loại statin, thì không nên chỉ định hay thêm thuốc giảm lipid máu khác statin.

Công cụ này bao gồm các tiêu chí:

  • Giới (nam/nữ)
  • Tuổi
  • Chủng tộc (da trắng/người Mỹ gốc Phi/khác)
  • HDL-cholesterol (mg/dl)
  • Cholesterol toàn phần (mg/dl)
  • Đái tháo đường (có/không)
  • Điều trị tăng huyết áp
  • Huyết áp tâm thu
  • Hút thuốc là (có/không)
  • ACC/AHA đưa ra các khuyến cáo:

Người lớn >=21 tuổi kèm LDL-C ≥190 mg/dL nên được điều trị bằng liệu pháp statin cường độ cao nếu không chống chỉ định. Những bệnh nhân không dung nạp được liệu pháp statin cường độ cao thì dùng đến liều tối đa có thể dung nạp được. (IB)

SAU ĐÓ

Nếu những bệnh nhân này vẫn còn LDL-C ≥190 mg/dL, thì cần dùng liệu pháp statin tăng cường để đạt được mục tiêu giảm LDL-C ít nhất 50%. (IIa B)

SAU ĐÓ

Sau liều tối đa của liệu pháp statin, nếu LDL-C vẫn còn ≥190mg/dl, thì thêm vào thuốc khác statin có thể hỗ trợ giảm LDL-C (IIb C)

Khuyến cáo cho:

  • Tuổi 40-75
  • Không rõ CVD
  • LDL-C khoảng 70 mg/dL (1.81 mmol/L) – 189 mg/dL (4.90 mmol/L) :

–  Ở những bệnh nhân không đái tháo đường:

+ Có CVD10 ≥7.5% , thì điều trị với liệu pháp statin cường độ trung bình đến cao. (IA)

+ Có thể dùng liệu pháp statin cường độ trung bình đối với những bệnh nhân có CVD10 trong khoảng 5-7.5%. (IIa)

–  Ở những bệnh nhân bị đái tháo đường:

+ Dùng liệu pháp statin cường độ trung bình. (IA)

+ Có thể dùng liệu pháp statin cường độ cao  nếu CVD10 ≥7.5%

– những bệnh nhân đái tháo đường (tuổi <40 hoặc >75), cần đánh giá đúng lợi ích đối với ASCVD, về tác dụng phụ, tương tác thuốc và cân nhắc từng bệnh nhân khi quyết định chỉ định, tiếp tục hoặc tăng cường liệu pháp statin. (IIa)

– Bổ sung, đối với người lớn có LDL-C ≥190 mg/dL , ACC/AHA khuyến cáo dùng liệu pháp statin cường độ cao và xem xét sử dụng thêm thuốc khác statin để giảm LDL-C.

Bước 3 Điều trị phòng ngừa thứ phát bằng thuốc:

Những khuyến cáo mới:

  1. Tuổi ≤75 và không quan tâm đến độ an toàn: Statin cường độ cao.
  2. Tuổi >75 hoặc chú trọng sự an toàn: Statin cường độ trung bình

– Những bệnh nhân biết rõ được CVD hoặc các nguy cơ tương tự và dung nạp được liệu pháp statin thì chúng tôi khuyến cáo dùng statin liều cao (chẳng hạn: atorvastatin 40 – 80 mg; rosuvastatin 20 – 40 mg) bất chấp mức LDL-C nào.  Liệu pháp statin tăng cường với atorvastatin 80mg mỗi ngày giúp làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp và được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu.

Những bệnh nhân có nguy cơ CVD ổn định:

  • Nếu bệnh nhân không đạt mục tiêu giảm ít nhất 50% để LDL-C dưới 100 mg/dL, thì nên dùng liều statin tối đa nếu dung nạp được.
  • Nếu LDL-C của bệnh nhân vẫn chưa đạt được mục tiêu khi dùng liều statin tối đa, thì ở đa số các bệnh nhân, thì chúng tôi thêm vào thuốc thứ hai để giảm LDL-C .
  • Ở bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị đã gần LDL-C mục tiêu và đã đạt được LDL-C dưới 70mg/dL, dù không giảm được 50% LDL-C ở liều statin tối đa, thì chúng tôi vẫn không khuyến cáo dùng thêm thuốc thứ hai.

Ở bệnh nhân có nguy cơ biến cố CVD rất cao theo như hướng dẫn của NCEP đưa ra (bệnh mạch vành kèm

Nhiều yếu tố nguy cơ cao (đặc biệt là đái tháo đường) hoặc những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng và khó kiểm soát (nghiện thuốc lá) hoặc nhiều yếu tố nguy cơ về hội chứng chuyển hóa (triglycerides ≥200 kèm non-HDL-C ≥130 kèm HDL-C <40) hoặc hội chứng vành cấp)

  • Nếu bệnh nhân không đạt mục tiêu giảm ít nhất 50% để LDL-C dưới 70 mg/dL, thì nên dùng liều statin tối đa nếu dung nạp được.
  • Nếu LDL-C của bệnh nhân vẫn chưa đạt được mục tiêu khi dùng liều statin tối đa, thì chúng tôi thêm vào thuốc thứ hai để giảm LDL-C .

Mục tiêu LDL-C

LDL-C dưới 100 mg/dL Thậm chí mục tiêu khắt khe hơn: 78-80 mg/dL có thể áp dụng cho một số bệnh nhân.

Liệu pháp KHÔNG statin.

Fibrat – hiệu quả quan trọng của fibrat là giảm triglyceride huyết tương và tăng HDL-C. Fibrat hiệu quả trong điều trị tăng triglyceride máu và tăng lipid máu kèm hoặc không kèm hạ alpha lipoprotein máu. Uống một vài loại fibrat và một statin làm tăng nguy cơ độc cho cơ.

Acid nicotinic – acid nicotinic hiệu quả trong cải thiện các tham số về lipid máu ở bệnh nhân tăng cholesteron máu hoặc ở bệnh nhân vừa tăng lipid máu vừa có HDL-C bình thường hoặc thấp. acid nicotinic làm tăng HDL-C ở liều thấp 1-1.5 g/ngày. Ngược lại, VLDL-C và LDL-C giảm khi dùng acid nicotinic liều 1.5-2 g/ngày, liều cao hơn (3 g/l) thường cho hiệu quả cao hơn.

Hạn chế khi dùng acid nicotinic là khả năng dung nạp kém, và có có sự quan ngại về tính an toàn của acid nicotinic.

Ezetimibe – làm giảm vừa phải LDL-C khi dùng đơn độc và có thể giúp hạn chế phải dùng statin liều cao ở bệnh nhân không đạt được mục tiêu khi dùng liệu pháp statin đơn độc. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của liệu pháp ezetimibe đơn độc hoặc ezetimibe kết hợp statin vẫn cần được chứng minh thêm.

Tách acid mật- tách acid mật hiệu quả ở những bệnh nhân có tăng LDL-C nhẹ đến vừa. Liều thấp (8 g/ngày cholestyramin hoặc 10 g/ngày colestipol) có thể giảm LDL-C từ 10-15%. Có thể thấy giảm rõ hơn ở liều tối đa (24-30 g/ngày). Cũng có thể giảm LDL-C tương đương khi dùng liều colesevelam 1.5-4.5 g/ngày  Tách acid mật cũng hiệu quả khi kết hợp với statin hoặc acid nicotinic ở bệnh nhân tăng LDL-C huyết tương. Thuốc tách acid mật thường bị hạn chế sử dụng do tác dụng phụ.

Khuyến cáo dùng statin an toàn

Các tác dụng phụ của statin ảnh hưởng đến một số bệnh nhân, nhưng thường không hạn chế đối với:

  • Những bệnh đồng mắc nhiều hoặc nặng, bao gồm suy thận hoặc suy gan.
  • Tiền sử không dung nạp statin hoặc các bệnh về cơ.

Ở những bệnh nhân đang dùng statin, cần chú trọng điều trị các biểu hiện về cơ: đau cơ, nhạy cảm, cứng cơ, chuột rút, yếu, mỏi theo lưu đồ điều trị sau: (IIa B)

  1. Nếu triệu chứng cơ nghiêm trọng không rõ nguyên nhân hoặc mỏi cơ tiến triển trong quá trình dùng statin thì nên ngưng statin và đánh giá tình trạng tiêu cơ vân qua các tham số: CK, creatinin và myoglobin niệu.
  2. Nếu triệu chứng cơ nhẹ hoặc vừa trong quá trình sùng statin:

 

  • Ngưng statin đến khi các triệu chứng được xác định
  • Cũng cần xem xét các nguyên nhân khác (chẳng hạn: suy giáp, giảm chức năng gan thận, bệnh lý khớp như đau cứng gốc chi, bệnh cơ do steroid, thiếu vitamin D hoặc bệnh cơ thứ phát)
  • Nếu các triệu chứng giảm đi, và không có chống chỉ định thì tiếp tục cho cùng loại statin với liều ban đầu hoặc liều thấp hơn để đánh giá mối liên hệ giữa triệu chứng ở cơ và liệu pháp statin.
  • Khi liều thấp statin dung nạp được thì cần tăng liều từ từ.
  • Nếu sau 2 tháng không dùng statin, triệu chứng cơ hoặc CK không giảm hoàn toàn thì có thể do các nguyên nhân khác như đã đề cập ở trên.
  • Nếu triệu chứng cơ dai dẳng được xác định là không liên quan đến statin thì nếu bệnh nhân vẫn cần statin thì tiếp tục ở liều ban đầu.
  • Tăng ALT >3 lần giới hạn trên bình thường không giải thích được.
  1. Chỉ số ALT nên được đo trước khi dùng statin (I B)
  2. Trong quá trình dùng statin, theo dõi chức năng gan nếu có các triệu chứng gợi ý (chẳng hạn: mệt mỏi hoặc yếu bất thường, mất ngon miệng, đau bụng, nước tiểu sậm màu hoặc vàng da, vàng mắt) (IIa)
  • Một số bệnh nhân cá biệt hoặc dùng kèm các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa statin
  • >75 tuổi

Những bệnh nhân dùng liều statin bất kỳ, cần chú ý đến nhóm tuổi >75 tuổi cũng như các bệnh nhân đang dùng kèm các thuốc thay đổi chuyển hóa thuốc, uống nhiều loại thuốc hoặc đang dùng thuốc theo các phác đồ phức tạp (chẳng hạn: những bệnh nhân ghép tạng đặc hoặc đang điều trị HIV). Một cách nhìn tổng quan giúp ích rất nhiều khi chỉ định bất kỳ thuốc giảm cholesteron nào. (IIa)

 

Gửi phản hồi