Các nguyên lý tổng quát và tổng kết 11 khuyến cáo về điều trị gout

0
90
Bảng 1: Các nguyên lý tổng quát và tổng kết 11 khuyến cáo về điều trị gout
Nguyên lý tổng quát
A Mọi bệnh nhân bị gout nên được hiểu biết đầy đủ về sinh lý bệnh học, vai trò của điều trị, các bệnh kèm theo và nguyên lý của kiểm soát đợt cấp và loại trừ tinh thể urat thông qua giảm acid uric máu dưới mức mục tiêu suốt đời
B Mọi bệnh nhân bị gout nên được giáo dục về lối sống: giảm cân nếu cần và tránh đồ uống có cồn (đặc biệt là bia và rượu mạnh), nước ngọt, thức ăn khó tiêu và ăn quá nhiều thịt, hải sản. Thực phẩm ít béo hằng ngày nên được khuyến khích. Nên tập thể dục đều đặn
C Mọi bệnh nhân bị gout nên được xem xét một cách hệ thống về các bệnh kèm theo, yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm: suy thận, bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên, béo phì, tăng lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá. Các bệnh này, nên được chú trọng như là một phần không thể thiếu trong quản lý bệnh gout.
Tổng kết 11 khuyến cáo về điều trị gout.
1 Cơn gout cấp nên được điều trị sớm nhất có thể. Những bệnh nhân đã hiểu biết đầy đủ nên được giáo dục tự điều trị ngay khi có triệu chứng đầu tiên. Sự chọn lựa thuốc nên dựa trên tác dụng phụ, tiền sử của bệnh nhân về điều trị, thời gian bắt đầu điều trị sau khởi phát và số-loại khớp bị tác động
2 Khuyến cáo chọn lựa đầu tay trong điều trị gout cấp là colchicine (trong vòng 12h sau khởi phát triệu chứng) với liểu tải là 1mg, sau 1h dùng tiếp 0.5mg trong ngày đầu tiên và/hoặc một NSAID (cộng thêm một ức chế bơm proton nếu cần), corticoid đường uống (30-35mg/ngày  tương đương với prednisolon 3-5 ngày) hoặc can thiệp và tiêm corticoid vào khớp. Colchicin và NSAIDs nên tránh ở bệnh nhân suy thận nặng. Colchicin không nên dùng ở bệnh nhân đang dùng nhiều P-glycoprotein và/hoặc ức chế CYP3A4 như cyclosporin hoặc clarithromycin.
3 Ở bệnh nhân có cơn gout cấp thường xuyên và chống chỉ định với colchicin, NSAIDs và corticoid (uống và tiêm), chẹn IL-1 nên được được xem xét sử dụng. Bệnh nhân đang nhiễm trùng thì chống chỉ định dùng chẹn IL-1. Liệu pháp hạ acid uric máu nên được điều chỉnh để đạt mức acid uric máu mục tiêu sau khi dùng chẹn IL-1 để điều trị cơn gout cấp.
4 Nên giải thích rõ và thảo luận với bệnh nhân về phòng ngừa cơn gout cấp. phòng ngừa được khuyên dùng suốt 6 tháng đầu trong liệu pháp hạ acid uric máu. Khuyến cáo điều trị phòng ngừa là colchicin, 0.5-1 mg/ngày, liều dùng nên giảm ở bệnh nhân suy thận. Ở những ca suy thận hoặc đang dùng trị statin, bệnh nhân và bác sĩ cần biết về những nguy cơ độc tố thần kinh, độc tố cho cơ khi dự phòng gout bằng colchicin. Nên tránh kê đơn thuốc có colchicin kèm với nhiều P-glycoprotein và/hoặc ức chế CYP3A4. Nếu colchicin không thể dung nạp hoặc bị chống chỉ định thì dự phòng bằng NSAIDs ở liều thấp nên được cân nhắc.
5 Liệu pháp hạ acid uric máu nên được xem xét và thảo luận với mọi bệnh nhân đã xác định chẩn đoán gout từ lần vào viện đầu tiên. ULT được chỉ định ở mọi bệnh nhân có gout cấp tái diễn, tophi, bệnh khớp do urat và/hoặc sỏi thận.Bắt đầu sử dụng ULT ngay khi chẩn đoán lần đầu ở bệnh nhân trẻ tuổi (<40 tuổi) hoặc SUA rất cao (>3.0 mg/dL; 480 mcmol/L) và/hoặc có bệnh đi kèm (suy thận, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu, suy tim). Bệnh nhân bị gout nên được nắm rõ đầy đủ thông tin và những tác dụng ngoại ý khi bắt đầu quan tâm đến việc sử dụng liệu pháp ULT.
6 Ở bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp hạ acid uric máu, mức acid uric máu nên được kiểm soát và duy trì <6 mg/dL (360 mcmol/L). Mức acid uric thấp hơn (<5 mg/dL;300mcmol/L) để làm giảm tinh thể urat nhanh hơn được khuyến cáo ở bệnh nhân gout nặng (tophi, bệnh khớp mạn, cơn gout thường xuyên) cho đến khi tan tinh thể acid uric hoàn toàn hoặc giải quyết được gout. Mức acid uric <3 mg/dL không được khuyến cáo.
7 Tất cả các liệu pháp hạ acid uric máu nên được bắt đầu ở liều thấp, sau đó điều chỉnh tăng lên cho đến khi đạt mức acid uric mục tiêu. Acid uric máu <6 mg/dL (<360 mcmol/L) nên được duy trì suốt đời
8 Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, allopurinol được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho ULT, bắt đầu ở liều thấp (100 mg/ngày) và tăng lên mỗi 100 mg mỗi 2-4 tuần nếu cần thiết, để đạt mức UA mục tiêu. Nếu mục tiêu SUA  không đạt được bằng liều thích hợp, thì nên chuyển qua febuxostat hoặc một thuốc tăng thải acid uric qua đường niệu (uricosuric) hoặc phối hợp với một uricosuric. Febunostat hoặc uricosuric cũng được chỉ đinh nếu allopurinol không thể dung nạp
9 ở bệnh nhân suy thận, liều tối đa allopurinol nên được điều chỉnh tùy mức creatinin. Nếu mục tiêu SUA không thể đạt ở liều này, bệnh nhân nên được chuyển qua sử dụng febuxostat hoặc dùng benzbromaron kèm hoặc không kèm allopurinol, ngoại trừ bệnh nhân có mức lọc cầu thận eGFR ,30 ml/p.
10 Ở bệnh nhân có tinh thể urat, hạt tophi làm suy giảm chức năng nghiêm trọng, và giảm chất lượng cuộc sống, trong khi mục tiêu SUA không thể đạt được với bất kì thuốc nào kể cả ở liều tối đa (bao gồm cả phối hợp), thì dùng pegloticase.
11 Khi gout xảy ra: đối với bệnh nhân đang dùng lợi tiểu quai hoặc thiazid, thay thế thuốc lợi tiểu nếu có thể; đối với bệnh nhân tăng huyết áp, xem xét dùng losartan hoặc chẹn kênh calci; đối với bệnh nhân tăng lipid máu, xem xét dùng statin hoặc fenofibrate.

Gửi phản hồi